Tossina botulinica. Cos’è e a cosa serve.
La neurotossina botulinica (BoNT) è un farmaco in grado di rilassare i muscoli grazie all’inibizione del rilascio di acetilcolina a livello della giunzione neuromuscolare. Viene utilizzata in medicina estetica per rilassare i muscoli del volto responsabili delle così dette rughe di espressione.
La tossina botulinica è prodotta da un batterio gram positivo anaerobio, denominato Clostridium Botulinum. Fra tutte le tossine prodotte dai vari ceppi di Clostridium Botulinum solo i sierotipi A e B sono utilizzati a scopo terapeutico, ed in particolare in Italia solo il sierotipo A è autorizzato per l’utilizzo in medicina estetica.
Tossina botulinica, meccanismo d’azione.
Il meccanismo d’azione attraverso il quale la neurotossina botulinica A esercita i suoi effetti sui terminali nervosi colinergici può essere descritto in quattro fasi:
- Legame: la catena pesante della neurotossina botulinica di tipo A si lega ai recettori dei terminali colinergici;
- Internalizzazione: la tossina entra nel terminale nervoso tramite un processo di endocitosi;
- Traslocazione: la neurotossina si scinde in una catena pesante ed una leggera e la catena leggera della neurotossina passa nel citosol;
- Effetto: la catena leggera spacca una proteina target (SNAP 25) che è essenziale per il rilascio di acetilcolina.
In questo modo il muscolo si rilascia e non può contrarsi.
La tossina botulinica è in grado di agire anche sulle cellule mioepiteliali (in particolare quelle delle ghiandole salivari e sudoripare), ma l’esatto meccanismo d’azione in questo caso non è noto. Le cellule mioepiteliali sono costituite da una muscolatura liscia specializzata, la cui contrazione è mediata dall’acetilcolina. Per questo motivo, presumibilmente, il meccanismo d’azione è analogo a quello che si verifica a livello della giunzione neuromuscolare. La durata dell’effetto in questo caso è maggiore. La tossina botulinica può quindi essere utilizzata in medicina estetica anche per il trattamento dell’iperidrosi, ossia della sudorazione eccessiva, a livello ascellare, palmare e plantare.
Quali sono le tipologie di tossina botulinica in commercio in Italia?
Esistono 3 tipologie di tossine botuliniche in commercio in Italia:
– OnabotulinumtoxinA (commercializzato come Vistabex, prodotto da Allergan): questa tossina è approvata in medicina estetica in Italia per il trattamento delle rughe glabellari e delle rughe perioculari. Negli USA è approvata anche per il trattamento dell’iperidrosi;
– IncobotulinumtoxinA (commercializzato come Bocouture, prodotto da Merz): questa tossina è approvata in medicina estetica per il trattamento delle rughe glabellari;
– AbobotulinumtoxinA (commercializzato come Azzalure, prodotto da Ipsen): questa tossina è approvata in medicina estetica per il trattamento delle rughe glabellari.
Qual è la tossina botulinica più efficace?
Esistono diversi trial di confronto fra una tossina botulinica e l’altra, ma nessuno di essi è dirimente, in quanto ogni tossina ha le sue caratteristiche specifiche ed è difficile confrontarle. E’ però vero che alcuni pazienti possono divenire resistenti all’effetto della tossina botulinica. L’incidenza di anticorpi contro la tossina botulinica è di circa il 2%. Spesso la resistenza, quando si sviluppa, è nei confronti di più tossine, ma può anche accadere che un paziente non risponda bene ad un prodotto e invece risponda meglio ad un altro. Il Bocouture ha la peculiarità di non avere proteine complessanti e questa peculiarità farebbe sì che si formino meno anticorpi contro il prodotto e quindi si sviluppi meno frequentemente resistenza. Sulla base di questo dato, le tossine meno immunogenizzanti dovrebbero essere in ordine: Bocouture, Azzalure, Vistabex. L’assenza di proteine complessanti rende il Bocouture anche termostabile, per cui può essere conservato a temperatura ambiente e non solo in frigorifero.
Chi non può effettuare il trattamento con tossina botulinica?
– I pazienti affetti da malattie della placca neuromuscolare come miastenia gravis, sindrome di Lambert-Eaton, sclerosi laterale amiotrofica;
– I soggetti con ipersensibilità accertata alla tossina botulinica tipo A o ad uno qualsiasi degli eccipienti della formulazione, in particolare all’albumina umana, alla soluzione fisiologica e al lattosio solo per chi deve essere trattato con Azzalure;
– I pazienti con storia di disfagia o di difficoltà respiratorie;
– In presenza di infezioni nei siti proposti per l’inoculo;
– Se nei giorni precedenti il trattamento si sono assunti i seguenti farmaci: aminoglicosidi, miorilassanti (anche anestetici), dalfampridina, iniezioni di etanolo o fenolo, anticoagulanti o antiaggreganti;
– Donne in gravidanza e allattamento: non sono noti casi nell’uomo di danno al feto o al lattante nelle donne trattate con tossina botulinica, ma, a scopo precauzionale, si preferisce evitare il trattamento in gravidanza o allatamento;
– Soggetti di età inferiore a 18 anni o superiore ai 65 anni: i trial di registrazione del farmaco sono stati effettuati su soggetti con un’età compresa fra 18 e 65 anni. La tossina botulinica viene utilizzata nei bambini con problematiche di spasticità. Nei soggetti anziani sarà cura dello specialista valutare di volta in volta l’indicazione al trattamento.
Quali sono le cautele da utilizzare in seguito al trattamento con tossina botulinica?
Bisogna far sì che il farmaco non si sposti dalla sede di inoculo e vada ad interessare altri muscoli adiacenti quelli target.
Nella giornata seguente il trattamento è opportuno seguire le seguenti cautele:
– Non manipolare la sede di inoculo del farmaco né applicare ghiaccio o soluzioni alcoliche, che possono inattivare la tossina botulinica;
– Non svolgere attività fisica intensa, movimenti bruschi, non frequentare saune o hammam o esporsi a fonti di calore eccessivo (anche l’asciugacapelli o il vapore acqueo) per evitare vasodilatazione;
– Non assumere farmaci antiaggreganti o anticoagulanti per evitare stravasi ematici;
– Non mettere il casco;
– Non coricarsi nelle 4 ore seguenti il trattamento;
– Non prendere l’aereo.
Dopo quanto tempo è visibile l’effetto del trattamento con la tossina botulinica?
L’effetto del trattamento con Bocouture è visibile già dopo 1-2 giorni e si può ricontrollare per un eventuale ritocco dopo una settimana, mentre l’effetto di Azzalure e Vistabex è visibile dopo circa 5-7 giorni e si può ricontrollare dopo 15.
Quanto tempo bisogna attendere fra un trattamento e l’altro con la tossina botulinica?
L’azione della tossina botulinica è temporanea e sempre reversibile. Nel tempo si ripristina la situazione antecedente al trattamento e dopo un lasso temporale di circa 5 mesi il paziente torna allo status quo ante.
E’ opportuno attendere un periodo di almeno 3 mesi tra un trattamento e l’altro proprio per permettere al muscolo di ricostituire la situazione pretrattamento. Trattare con tossina botulinica un muscolo quando ancora esso è rilassato e non è in grado di contrarsi adeguatamente è inutile perché non ci sono siti liberi di aggancio per la tossina botulinica e il trattamento sarebbe inefficace.
Inoltre trattamenti troppo ravvicinati aumentano in rischio di formazione di anticorpi che inattivano la tossina.
Quali sono i principali effetti collaterali connessi all’utilizzo della tossina botulinica in medicina estetica?
Gli effetti collaterali più comuni dell’utilizzo della tossina botulinica in medicina estetica sono ptosi della palpebra (3%) per il trattamento delle rughe glabellari ed edema palpebrale (1%), in caso di trattamento delle rughe perioculari. Entrambi gli effetti collaterali sono transitori e reversibili. E’ possibile anche lamentare cefalea, in particolare se si trattano le rughe frontali (indicazione off label).
Come per qualunque procedura di inoculo, è possibile rilevare dolore, bruciore, prurito, gonfiore in associazione con l’iniezione, così come si possono formare dei lividi in seguito all’iniezione.
La tossina botulinica è pericolosa?
La tossina botulinica utilizzata come farmaco è in realtà una potente tossina prodotta da un batterio che, se ingerita, può causare paralisi generalizzata e la morte, per interessamento dei muscoli respiratori e di quelli della deglutizione. Si stima che la dose letale di tossina botulinica di tipo A per l’uomo sia di 40 unità/kg di peso corporeo. Per una donna del peso di 60 kg, vorrebbe dire assumere 2400 unità. In medicina estetica si utilizzano dosi totali di massimo 50 unità per trattamento, ed il rischio di effetti collaterali gravi e generalizzati è nella realtà un rischio puramente teorico.
Se un soggetto si sottopone a trattamenti con tossina botulinica per più problematiche, si suggerisce di effettuare tutti i trattamenti nella stessa giornata ed il dosaggio massimo di tossina da utilizzare è di 600 UI per Vistabex e Bocouture e di 1500 SU per Azzalure.
